提高人员可靠性对于保证核电安全生产的意义，并不亚于核设施本身的安全性。
取巧作业招来致命辐射
我们不妨先从一些个案，来理解人因失误的类型。
1999年，日本茨城县东海村核燃料加工厂发生的核临界事故，源于一个典型的程序型失误。当时，有3名工人正在进行铀的纯化步骤，其中一名工人为图省事跳过了正规流程中的部分操作，使十几公斤的铀当场发生了链式核裂变反应，并持续了约20个小时。伴随着蓝色的闪光，3名工人在短时间内遭受了巨量电离辐射。
其中两名工人离辐射源不超过1米，因体内遗传物质（即DNA）被放射线“团歼”，体细胞无法更新，引发了急性放射病，分别在事故后第83天和第210天死亡。另一人因距离稍远（距辐射源2.6米）且自身恢复能力较强，经过3个月的治疗后出院。事发后，该厂区附近的辐射水平一度超标好几倍，另有200多人也受到辐射，所幸剂量不大。后来，日本最大的广播电视机构日本放送协会（NHK）获得死者家属同意，将这起事故及救治过程制成了纪录片，以警示人们严格按流程操作有多重要。
这起临界核事故还暴露了该核燃料加工厂管理方面的制度缺陷和安全文化的缺失。事故发生后，铀的裂变反应会发出穿透力很强的中子辐射，但该厂区事先却没有考虑对中子辐射的监测和防护，不仅工作人员受到中子辐射所伤，也导致不少抢救人员不得不在现场外待命，延误了抢救时间。在事故后的报警内容中，只提到了需要抢救，却没说明发生的是核事故，害得头一批抢救人员在毫不知情、毫无防护的情况下进入事故现场，白挨了不少辐射，其核应急水平明显没做到家。
2016年10月，国家核安全局也通报了16起典型的人因运行事件，包括误开阀门、误拔插头、误触按钮等等。其中操作员因违反程序误操作导致的事件6起，人员误碰某些装置导致的事件6起，经验反馈落实不到位造成的事件4起。幸运的是，除了一起事件为1级事件（编者注：按照国际核与辐射事件分级手册，核事件分为1至7级，其中1至4级为事件，5至7级为事故。0级事件为1级以下的非等级事件，无重要意义，仅供纠正偏差和经验反馈。）外，其余事件均在国际核事件分级表（INES）中排不上号，属于不具有安全意义的事件，公众无需过分担心。
环保部核电安全监管司介绍，随着我国核电运行机组数量的增加，为了进一步做好经验反馈工作，该司组织分析各类典型运行事件，并定期以通报的形式发布，希望通过典型案例的发布，进一步提高各营运单位的重视程度，积极开展经验反馈工作，避免类似事件重复发生。
要想进一步减少核电厂人因失误，就要对人进行“洗脑”，即国际核安监机构始终强调的“核安全文化”的渗透。
人因失误多由于个人因素
理论上讲，人因失误不可能完全消除。但是，通过得当的控制策略，把发生次数和影响程度降到最低是可能的。明确了人因失误发生的类型、原因方可从容地对症下药。
人因失误的发生是多种因素造成，一般分为3个方面。
①个人因素。操作人员个人原因可以分为心理和生理两部分因素。心理因素如习惯、紧张等；生理因素有疲劳、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、生物节律影响、技术不熟等。核与辐射安全中心指出，在诸多诱发核电厂人因事件的因素当中，个人因素起主导作用。
②组织管理不善。如由于工作组织不当或人员配置不当，以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确，或没有相应程序约束接口关系。包括现场静态、被动管理、监管力度不够等。
③经验反馈不足。经验反馈指检修服务活动过程中发生安全、质量等方面的偶发事件或异常情况时，对有关信息及时收集、传递、分析、处理和总结，以防日后在“同一个地方摔倒”。经验反馈不足包含传递信息不及时、不准确、不全面，以及通讯问题造成的信息阻塞和偏离。
此外，安全文化教育不足、现场训练（操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等）不足、基础知识教育不足、缺乏应付事故的训练、作业时间的制约、工作环境的压力（噪音、照明、温度等）、超负荷的工作量等，也容易导致人因失误。
英国曼彻斯特大学心理学教授詹姆斯·里森提出了“瑞士奶酪”模型，用于分析事故或系统失效原因。一块奶酪代表一个防御层次，圆孔代表系统的潜在缺陷或现实故障。如果恰好在某一时刻，核电厂每一层保护屏障上都由于一个共同的因素同时出现漏洞，则危害正好通过每层屏障上的漏洞贯穿整个奶酪，酿成事故、造成损失。由此，为防范核事故或降低事故后果，全过程运用纵深防御远远不够，更重要的是始终确保各个防御层次的可靠性（主要表现为完整性和有效性）。而完善人员的可靠性，正是防止这一模型应验的关键。
核电厂检修服务活动过程中发生安全、质量等方面的偶发事件或异常情况时，要对有关信息及时收集、传递、分析、处理和总结，以防日后在“同一个地方摔倒”。
防错终极法宝——“洗脑”
要保证核电站安全高效运行，从硬件上预防人因失误是第一步，比如要设计符合人体工程学要求的操纵装置和适宜的作业条件，为关键核设施设计多重防御体系，做好定期维护和检修等等。1979年美国发生三里岛核事故之后，国际多个学界就开始分析人在不同环境和心理状态下的行为模式，琢磨如何减少“人祸”对核安全的威胁。于是，核电技术升级换代的重心之一，就是革新核设施的固有安全性，用一大波防错、容错及自动化的设计，让反应堆的正常运行和安全应急尽量不求人。同时，各国也从加强执业培训和以人为本的操作设计等方面，提升操作人员自身的可靠性。
当然，不管多少黑科技上身，“人”都无法完全置身事外。要想进一步减少人因失误，就要对核电厂员工进行“洗脑”，也就是国际核安监机构始终强调的“核安全文化”理念必须深入人心。
国际原子能机构（IAEA）的国际核安全咨询组（INSAG）对安全文化的解释是：“核电厂的安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视，是各有关组织和个人以‘安全第一’为根本、以维护公众健康和环境安全为最终目标的安全观念。”核安全文化需要通过一套科学而缜密的规章制度和组织体系，让从业人员在专业培训和重典管理之下，逐渐形成遵章守纪的自觉性和良好的工作习惯，把核安全观念和安全操作变成一种本能。
要保证核电站安全高效运行，从硬件上预防人因失误是第一步，比如要设计符合人体工程学要求的操纵装置和适宜的作业条件，为关键核设施设计多重防御体系，做好定期维护和检修等。（《环境与生活》杂志供稿）
