中国发布丨住院报销更便捷、更多创新药进医保目录……“十五五”时期医保改革有这些利好

中国网9月4日讯 国务院新闻办公室4日举行新闻发布会，介绍推进医保高质量发展，更好服务中国式现代化建设有关情况。

国家医保局副局长施子海表示，“十四五”时期，我国建成了全世界最大的基本医疗保障网，参保率稳定在95%，职工和居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到80%和70%左右。“十五五”时期，国家医保局将科学谋划医保领域发展思路，进一步推动医保改革发展。

更多重点领域创新药将被纳入报销范围

国家医保局将推动更多新药进医保目录、能报销，每年动态调整基本医保药品目录，将更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病、儿童、老人等重点领域的创新药纳入报销范围。

同时，对超出基本医保范围但是创新程度高、临床价值大、患者获益明显的创新药，推荐商业健康险先行支付，并着力推动医疗服务项目和医用耗材报销目录全国统一。

为推动医药创新成果快速进入临床、早应用，国家医保局将对具备临床价值的新技术新业务缩短审批周期。对于住院时间长、病情复杂、使用新药新耗材新技术等不适合按病种付费的病例，医疗机构可以按程序申报，经专家评审后调整支付标准或按项目付费，打消医院收治疑难重症和应用创新疗法的后顾之忧。

推动重点人群参保提质 探索缴费年限折算制度

近期，国家医保局会同财政部等6部门联合印发专项行动通知，重点针对灵活就业人员工作、地域变动频繁的特点推出系列举措。将持续推动超大城市全面取消就业地、常住地参保户籍限制，鼓励地方将灵活就业人员等纳入生育保险覆盖范围。探索将连续参加居民医保缴费年限折算为当地职工医保，折算比例与当地筹资水平相适应。考虑到外出务工的灵活就业人员等可能每年阶段性参加职工医保，允许职工医保缴费年限按月累计，可以把零散的缴费时间都计入职工医保缴费年限，达到法定退休年龄和缴费年限即可享受退休医保待遇，不足的按统筹地区规定缴足年限。

此外，灵活就业人员参加职工医保实行月缴，探索按季度、半年、全年预缴的灵活缴费模式，推动平台企业对符合条件的从业人员参加职工医保采取适宜缴费方式。在确保基金收支平衡的前提下，可参考当地职工基本养老保险缴费基数，对灵活就业人员参保合理确定缴费基数。

深化药品耗材价格治理 提醒医疗机构选用性价比更高的耗材

“十五五”期间，国家医保局将持续深化药品耗材的价格治理，督促企业主动规范价格行为，常态化执行挂网价格“红黄标”风险预警，提醒医疗机构优先选用性价比更高的药品耗材。

同时，持续完善定点药店比价小程序、价格热力图等功能的场景应用，实现“货比三家”，提升便民惠民质效。聚焦“一老一小”看病就医需求，指导各地落实并用好“免陪照护”“安宁疗护”“早产儿护理”等30多项新增价格项目，引导医疗机构补齐医疗服务短板。

扩大生育保险覆盖面 提高产前检查保障水平

“十五五”时期，国家医保局将大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步参加生育保险，让更多快递员、网约车司机、自由职业者等既能报销医疗费用，也能享受生育津贴。

此外，将合理提高产前检查保障水平，指导地方探索制定涵盖胎心监测、产科超声等孕期基础检查的基本服务包，可参照门诊慢特病待遇支付；持续完善辅助生殖技术项目医保支付管理，进一步减轻相关人员医疗费用负担；推动基本实现政策范围内住院分娩个人“无自付”；用全流程守护、全链条减负、全周期保障，让孕产妇负担更轻、孕产无忧。

省内异地住院分娩生育医疗费用也可直接报销

“十五五”期间国家医保局将依托基层便民服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等建设基层医保服务站点，配备医保经办智能终端，实现医保服务“就近办”，并为老年人、未成年人、残疾人等群体提供上门帮办代办等服务。

“十五五”期间将推动刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，参保群众在医院看病交费可以不用携带身份证、社保卡等诸多证件。报销结算也更便捷，除常见的住院、门诊费用外，参保群众在省内异地发生的住院分娩生育医疗费用也可以直接结算报销。还将落实生育津贴直接发放给参保女职工个人，并全面实现医保个人账户跨省共济，参保人可与父母、子女等近亲属共享个人账户余额。

2028年底长期护理保险制度将基本覆盖全国

按照“十五五”规划纲要部署，长期护理保险制度将从加快建制转向全面推行。到2028年底，长护险制度要在全国基本实现全面覆盖。

国家医保局将健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认。鼓励居家和社区照护，推动基层医疗卫生机构、养老服务机构提供长期护理服务，加快完善长护险异地待遇享受政策，持续壮大职业化照护队伍，提升服务可及性和专业性。

编辑：吴晨笛

编审：魏婧