中国发布丨我国医保参保率稳定在95%左右，将推进职工医保个人账户跨省共济
中国网7月24日讯 7月24日，国务院新闻办公室举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会，介绍“十四五”时期深化医保改革，服务经济社会发展有关情况。国家医疗保障局局长章轲介绍，“十四五”期间，全国基本医保参保率稳定在95%左右。2024年度，全国基本医保参保人数达到13.27亿人。
2021—2024年近200亿人次享受就诊医保报销
章轲表示，“十四五”期间，基本医保参保长效机制不断健全完善，医疗救助每年资助参保约8000万人。职工和居民住院费用目录内基金支付比例稳定在80%和70%左右。2021—2024年，累计有近200亿人次享受就诊医保报销，2024年是2020年的1.6倍。职工医保门诊共济保障和普通门诊费用统筹保障机制全面建立。长期护理保险制度试点深入推进，参保覆盖人数达1.9亿人。
截至2025年6月，2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次。新生儿凭出生医学证明就可以参保。31个省份和兵团都将辅助生殖项目纳入医保报销范围。全国有近6成统筹地区将生育津贴直接发放给参保女职工。加快新生儿护理和分娩镇痛等价格项目立项，促进儿科产科优化服务，积极推动目录内生育医疗费用全报销。
积极将符合条件的医药机构纳入医保定点，截至2025年6月，全国医保定点医药机构达到110万家。跨省直接结算门诊慢特病从无到有，目前有10种门诊慢特病能够跨省异地直接报销。全国跨省联网定点医药机构达64.4万家，四年多来，全国跨省异地就医直接结算惠及5.6亿人次，累计减少参保群众垫资5900亿元。“十四五”以来，累计402种药品进入医保药品目录。
完善大病保险，推进统一规范的医疗救助制度建设，实现高额费用负担患者精准帮扶，全力巩固医疗保障脱贫攻坚成果。“十四五”时期，各项医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医达到6.73亿人次，减轻费用负担超过6500亿元。
2024年以来全国已预付医保基金超过1700亿元
国家医疗保障局副局长李滔表示，近年来，国家医疗保障局在着力减轻人民群众看病就医负担的同时，也更加注重发挥医保鼓励、支持、引导医疗机构高质量发展的作用，积极推进医疗、医保、医药协同发展和治理。
医保支付方式更加科学，支付结果更加透明公开。“十四五”期间，医保部门持续推进支付方式改革，目前与医疗机构的结算按病种付费已基本实现全覆盖，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效。医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理，2024年，基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右。
医保支付流程更加高效。医保部门改革支付流程，会同财政等部门建立了医保基金预付金制度，指导地方推进即时结算改革，进一步减轻医疗机构垫资压力。2024年至今，全国已预付医保基金超过1700亿元。即时结算目前已覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元。
今年前6个月共追回医保基金161.3亿元
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，章轲介绍，“十四五”以来，医保基金的安全网不断织密扎牢，基金运行持续稳健。截至2024年底，医保统筹基金累计结余3.86万亿元。基金运行监测不断强化。基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进，累计追回医保基金1045亿元。
同时，各种骗保行为、手段日益隐蔽化、团伙化，使得医保基金监管面临挑战。国家医疗保障局副局长黄华波表示，国家医疗保障局坚持严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。
今年1—6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。今年以来，国家医保局共派出了4201人次，累计检查定点医药机构2314家。
“我们还创新监管方式，强化大数据赋能，构建‘异常住院’‘医保药品倒卖’‘重点药品监测’等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为。今年以来，我们通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。”黄华波说。
大力推进职工医保个人账户跨省共济
未来，如何进一步巩固和扩大参保覆盖面？对此，黄华波表示，一方面，加强机制保障。全面贯彻落实基本医保参保长效机制，充分发挥连续参保和基金零报销激励等八项工作机制的作用，深入实施全民参保计划，大力推进职工医保个人账户跨省共济，推动医保钱包支持居民参保缴费。
另一方面，加强数智赋能。深入推进“一人一档”全民参保数据库建设，动态更新参保人员的参保状况变化，赋能基层工作人员能够精准掌握群众漏保断保原因困难，提高参保续保的便捷性，不断提高参保工作实效。进一步挖掘数据赋能潜力，赋能参保人健康管理，增强医保的获得感，更精准高效推动全民参保扩面。
编辑：赵晓雯
编审：彭瑶 张艳玲
