中国发布丨医保改革后还有必要交钱参保吗？这地医保局回应了

中国网2月9日讯 2022年12月30日，武汉市医疗保障局印发《武汉市职工基本医疗保险实施细则》（下称《实施细则》），这是武汉职工医保运行20多年来最大的一次改革。《实施细则》明确，在前期实现职工医保个人账户家庭共济的基础上，2023年2月1日起，武汉市将正式实施职工医保门诊统筹。届时，武汉市职工门诊治疗费用将纳入医保统筹基金支付范围，报销比例从50%起步，并同步调整职工医保个人账户的计入办法。

据了解，此前，武汉市职工医保制度实行的是统筹账户和个人账户相结合的保障模式。武汉市职工医保以保住院为重心，政策范围内住院费用统筹基金报销比例达80%以上。而门诊费用除了特定门诊慢特病种等纳入报销外，普通门诊医疗费用只能通过个人账户来支付。

武汉医保改革涉及门诊报销、医保个人账户计入办法、个人账户家庭共济等三方面

根据《实施细则》，此次武汉市职工医保制度改革主要涉及三方面内容。

武汉市将建立职工医保门诊统筹制度，将职工医保参保人普通门诊治疗费用纳入医保统筹基金支付范围，报销比例从50%起步。武汉市在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院） 统筹基金支付比例确定为80%，以鼓励参保人在基层就近首诊，缓解大医院“就医难”问题。同时，考虑到退休人员患病率比年轻人高，医疗需求更大，退休人员报销比例达到84%。

调整医保个人账户的计入办法。《实施细则》明确，在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。武汉市退休人员个人账户将按照2021年养老金平均水平2.5%划入。此外，参加武汉市职工医保的灵活就业人员，原则上不再给予补助，退休后参照用人单位退休人员个人账户计入金额的80% 给予门诊和购药补助。改革个人账户划入比例后，增加的资金全部进入武汉市职工医保普通门诊统筹基金。个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。

个人账户家庭共济。个人账户可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。同时，探索个人账户用于本人以及配偶、父母、子女相关个人缴费。

武汉市医保局：短期看个人账户划入少了 但长期看受益人还是自己

此政策一出，在网上引发广泛热议。有网友表示，“改革前每月个人账户入账286元，改革后只有83元，全年2436元被无故拿走。”“街道卫生院是一级医院，看似报销比例高，但是他们连很多最基本的血压血脂药都没有三级医院药的品种齐全，又有很多不在医保报销范围内。”有退休老人分享了自己医保改革后第一次到医院看病拿药的经历，“本想着到医院多少可以报销一点，在经历了多次排队、等待后，前后花费500多元，没想到门诊医保只报销了1.7元。满满的心酸！”更有不少网友发出疑问，“武汉医保改革后你还会继续交钱参保吗？”

针对参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，武汉市医疗保障局2月9日回应，改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

武汉市医疗保障局举例，参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销（3600-700）元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。

参保人王某，在职职工，51岁，年收入8万元，患有慢性胆囊炎，在某一级医院门诊就医，今年发生可报销费用4900元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费700元，按一级医院80%的报销比例，可报销（4900-700）元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元，但其享受待遇多2000元。

参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便？武汉市医疗保障局回应，改革后，参保职工在药店购药不受影响。改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。   

参保职工个人账户余额，和以前一样，可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品。参保职工凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店购买国家谈判药品也可以享受报销待遇。配套系统完善后，参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。

（编辑：吴佳潼）