2017年4月10日，肿瘤医院收费大厅挂着医改横幅，患者排队缴费。新京报记者 彭子洋 摄
1月15日，方庄社区卫生服务中心，一位老人准备进入。新京报记者 王嘉宁 摄
1月15日，方庄社区卫生服务中心，居民排队领药。新京报记者 王嘉宁 摄
二三级医院诊疗量降低，基层医疗机构逆势上扬；业内人士称不同级别医院药品屏障被打破成主因
2017年4月8日，作为医改首批国家级示范城市，北京拉开医改大幕，所有公立医疗机构推开医药分开综合改革,取消药品加成和挂号费诊疗费，设立医事服务费，规范调整435项医疗服务价格，组织实施药品阳光采购。
医改9个月，效果如何？不少受访主任医师告诉新京报记者，接诊患者少了三成多，开药、病情轻微稳定的患者走了。
北京市卫计委提供的最新监测数据显示，二三级医院诊疗量降低、三级医疗机构整体工作量基本下降11.6%，而一级医疗机构诊疗量同比上升15.3%。官方评价，分级诊疗见到成效。
大医院医生分析，医事服务费让更多患者留在基层，开专家号开药的“奢侈”时代不再。基层医生则感到，不同级别医院药品屏障被打破，是重要原因。
不少患者对社区医院的信心在回升。有患者表示，基层能以更便宜的价格享受两个月的长处方，跑腿时间节省一大半，对老年人是一大利好。不过，也有患者反映，基层药品不足、检查太少、缺少儿科，大医院仍是就医首选。
记者采访发现，部分区通过搭建“线上虚拟药房”，以弥补基层医疗机构药房空间小的短板，成效初显。
减量
大医院专家接诊从25人到15人
作为北京市属三甲医院，北京老年医院去年加入医改。该医院呼吸二科的主任医师刘前桂感受到的最大变化，是患者少多了。
刘前桂每周出两次门诊，均是专家门诊。刘前桂以往出诊，和患者上大医院看病的感觉差不多，只不过视角倒过来：人太多了。
挂号要等，就诊要等，检查更要等。每次去医院，“排队三小时，看病三分钟，医生惜字如金”。不少患者吐槽，这是在北京看病的特色。
切换到刘前桂的视角，一个半天，他要看20-25个病人。这个患者走到桌前坐下了，更多人还排在诊室外眼巴巴地等着，问诊、检查完后，他只能匆匆开出药方，让下一个患者能尽快“就位”，没有时间再去殷殷叮嘱什么。
医改之后，他所在的科室，普通门诊量下降了两到三成，专家号则更加明显，下降幅度在四成左右。现在，他每次接诊约15人，时间终于挤出来了。
付万发是医院消化科主任医师，与刘前桂是同事。医改以来，他经历了同样的变化，他认为，医事服务费带来了患者的自然分流。“以前挂主任医师号自己只出几块钱。老年人胃肠病多，有的老人长期吃药，挂不上普通号，就挂个专家号。”
医事服务费的设立，是医改后每个患者最先感受到的变化。同样的普通医师号，三级医院50元，一级医院10元，刨掉医保，前者自付10元，后者仅1元。而普通医师和知名专家，又是50元与100元的差别。面对这样的差价，付万发和刘前桂的那些长期吃药、病情稳定的患者，渐渐走了。
动因
“差价”推动分级诊疗实现
其实，医事服务费不是新事物。早在6年前，北京就首创此概念。
2012年开始，友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院和积水潭医院5家市属三级医院和延庆、密云两个区的6家医院陆续试点取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费。6年后，改革扩面，医事服务费成为北京公立医院的标配。医事服务费的普通门诊号，由42元调整为50元。北京市卫计委党委书记方来英说，这是考虑到新增医院的整体情况，同时也是为了拉开差价、推行分级诊疗。
为何要花这么大力气推分级诊疗？
北京市卫计委新闻发言人高小俊介绍，2016年，北京门急诊量2.49亿，其中相当一部分为慢病患者，在北京市属三级综合医院中，有三至五成患者门诊挂号仅为取药。这样的情况如得不到调整，宝贵的专家资源被浪费，来自全国各地的疑难重症患者，仍将面临挂不上号的困境。
对于患者的减少，刘前桂持中立态度。
“作为大夫，当然是希望能尽量多帮助病人，但只是普通感冒咳嗽、甚至光来开药，让高年资的大夫来看，没什么必要。”
这些患者走后，他现在接诊的多为重症感染、重症肺炎或从二级医院、远郊区县甚至外省转来的疑难重症患者。除了疑难重症患者，需要复查或涉及胃肠镜等社区无法提供检查的病人，也留在了付万发的诊室。
人少了，人均时间随之提高。付万发介绍，多病共存是老年患者的特点，前来就诊的老人，很多同时患有高血压、冠心病、糖尿病、胃肠病等疾病，病症未必全部出自消化系统，如腹痛就可能是心梗或心绞痛，因此，医生问诊的时间要比针对年轻患者相对长一点。但病人过多时，时间并不充裕，以往，开完检查后他总会催一句“赶紧查去吧。”现在，他能利用多出的时间，对老人的用药、饮食进行指导，一急一缓之下，患者的就诊体验截然不同。
根据北京市卫计委公布的数据，医改之后8个月，门急诊就诊挂号方面，副主任医师下降了12%，主任医师下降了22.9%，知名专家下降了12.6%，这意味着挂专家号难度得到缓解，专家们和每位患者交流的时间更多了。
增量
社区医生没空当“书虫”了
挂专家号的人少了，上大医院的患者也少了。北京市卫计委相关负责人介绍，医改8个月，相比去年同期，三级医疗机构诊疗量下降12.1%，其整体工作量基本上下降了11.6%。
刘前桂和付万发们的老患者去哪了？
根据数据监测，在二三级医院就诊量下降的同时，一级医疗机构逆势上扬，诊疗量同比上升15.3%。更多市民选择从大医院退回家门口，前往基层医疗机构就医。
宋连会是团结湖社区卫生服务中心中医科主任、副主任医师。医改以来，他所在的科室，诊疗量整体增加了16%左右。
“多了很多生面孔，一些患者以前都没见过。”宋连会说。
从事中医诊疗的宋连会，对自己的专业十分钟情，喜欢钻研中医专业书籍。以往，没有患者上门时，他常在问诊间隔埋头读书。现在，时间空隙被填满。他的日门诊量从三四十人增加到四五十人，中午的工作时间也被延长——宋连会不再有空在单位当“书虫”了。
价钱是虹吸原理的一部分。医改之后，社区医事服务费普通号个人自付仅1元。为方便老人在家门口看病，北京推出政策，免除60岁以上户籍居民社区就医时的普通号自付费用。团结湖街道建于上世纪80年代，老年人占到总人口的1/3以上，这意味着宋连会的很多患者挂号不用付钱，而在社区就诊，获得的报销比例也更高。
定位
社区医院的优势“被发现”
不过，从大医院到社区医院，患者就诊的变化，并非发生在一夜之间。
在刘前桂的印象里，医改刚刚启动的前三个月，就诊人数没有明显变化，患者抱持观望态度。由于医事服务费提高，很多人发出怨言，他还要“开解”患者：检查费和药费便宜了。有的患者只是来开药，药费20元，医事服务费100元，他为患者不忍，建议他们去社区开药、做简单检查。
不愿意走的患者，一是习惯了上大医院，另一方面，也对基层医院信任不足。
早在医改正式启动之前，就有患者赶着“最后的期限”，提前上大医院就诊。在宣武医院，曾有几位患者向记者“吐槽”，社区医院能够治疗的病症有限、药品也少，一次解决不了问题，最后还要多跑一趟大医院。
宋连会则认为，社区医院与大医院定位不同，急病、大病肯定要转走，不能刻意处理。他就接诊过一位居民，浑身无力，认为自己只是感冒，服用感冒药却没有效果，宋连会为其做心电图检查，发现情况不对，当即呼叫120将患者送去大医院，最后查出患者为心梗，因及时做了支架，最后恢复了健康。
“血压过高的、肿瘤的病人，一发现就要送去大医院。”宋连会表示，社区只能解决一部分问题，患者应该对这一点有所认识。
而对基层医院的信任，则需要时间来建立，宋连会在治疗消化、咳嗽等病症上有专长，有的居民长期咳嗽，吃消炎药、使用抗生素都无法根治，医改后来社区医院找到他，发现治疗效果很好，随后推荐给身边的邻居、朋友，医改后，他接诊的这类患者增加了。
效果
长处方让老患者跑腿省时一半
除了价格之外，基层用药屏障被打破，也是患者愿意走进社区医院的重要原因。
早在2010年，北京就率先提出“家庭医生服务”。这项政策的用意，是试图通过社区卫生服务团队与居民签约、提供连续综合的健康责任管理，建立相对稳定的服务关系，让居民有问题首先找签约医生，从而实现社区首诊、分级诊疗。
不过，三四年前就有媒体报道，当时这项服务的接受度并不高，一些签约患者反映没有感受到额外服务。由于药品、检查项目等种种原因，居民对基层医院仍不够“青睐”。
家住方庄的刘女士今年65岁，有20多年的糖尿病史，并患有高血压等其他慢性病。刘女士家离方庄社区卫生服务中心步行仅5分钟，且多年前就签约了“家庭医生服务”，但由于社区没有胰岛素与格华止等药品，她仍要每月乘车前往位于崇文门的北京医院开药。
宋连会现在接诊的不少新面孔，曾经就是北京市中医院、东直门医院的老患者，去一趟大医院，路远、人多，有的还需要家人请假陪同。但是根据当时的规定，不同级别的医院处方权不同，很多药品只有二三级医院能够开具。
对稳定期慢病患者来说，上医院可等同于开药，药品的问题不解决，分级诊疗难以说起。
2016年，北京提出试点将105种四类慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病）常用药下放至社区。同时，符合在二级以上医院诊断明确、签约家庭医生、服用长处方药品范围内同一类药物等条件的患者，可以签订知情同意书，享受2个月长处方的便利。
不过，直到医改正式启动，基层医疗机构与二三级医院采购目录得到统一，该项服务才真正落地。不少基层医院着手对药品进行“扩容”，有院长透露，医改之后，药房放不下新增的药品，都“堆到了走廊上”。宋连会常开的药品，也比之前多了二三十种。
刘女士往常去北京医院，公交车来回一个多小时。现在，社区可以一次开全两个月的药品，她跑腿的时间也节省了一半。宋连会新就诊的患者，连看病带开药，半个小时能够解决问题，相比此前在大医院一去就是半天，省了不少心力。
为让患者乐于留在基层，医改启动后，北京还推出了多种配套措施。城六区上百家社区医院推行先诊疗后付费，丰台区则将社区各级别医事服务费统一为普通号费用。
到了7月，刘前桂和付万发感到老患者接受了新的就医模式，逐渐回到社区。
破题
“虚拟药房”让社区药房扩容
仍然有人留在大医院。
上个月，李女士上海淀医院就诊。李女士家住菊园小区，今年64岁，患有高血压，家附近有社区医院。医改没有改变她的就医习惯，她仍去西苑医院或海淀医院看病开药：“社区药少，常吃的降压药没有。只有腰疼、上火，需要一些日常的药品，才去社区开。”在普仁医院，一位患者也表示，自己青睐某一品牌的药，但社区没有。
要让“便利店”装下“大商场”的货物并不现实。业内人士介绍，很多社区卫生服务中心，药房仅20到30平米，可储备三四百种药品，服务站的药房更小，只能储存一百到两百种。而社区药房，不可能无限扩容。
北京各区尝试解决这个问题。石景山试点取消实体药房，与药企合作，搭建“线上虚拟药房”。对于社区常用药品，配送商每天进行补货，对于居民需要但社区没有的药品，医师在网上开出电子处方后，配送商会立即将药品送到中心。市民急缺的药品，2小时内可配送上门。
该模式从2015年8月在3家社区医疗服务机构启动试点，医改之后进一步推广。按照预期，去年底石景山区10家社区卫生服务中心均覆盖此模式，目前已有8家实现，剩下两家由于非政府办，涉及与其他部门沟通等问题，仍在推进过程中。
该区社管中心相关负责人介绍，北京其他区甚至外省都曾前来了解过该模式。不过记者了解到，该模式尚未在全市范围推广。
此外，还有市民反映，社区医院能看的病症、能做的检查有限，如家中孩子生病，还无法指望社区医院，但他们希望最好能在家门口解决问题。
今冬，北京迎来流感高峰，不少儿童感染，儿童医院和各综合医院急诊科“爆仓”。刘女士的女儿9岁，这个冬天已多次出现咳嗽发烧症状。刘女士曾带女儿去社区医院就诊，但因很多检查不能做，只能回到儿童医院，儿童医院人太多时，就转战其他综合医院。当日，医院急诊部大厅多半是带孩子就诊的家长，其中多位市民的情况与刘女士类似。
儿童医院院长倪鑫曾指出，在我国，儿科资源仍属于紧缺资源，推进分级诊疗，要促进儿童医院患者分级诊疗，需要社会整体儿科医疗水平提高，三级儿童医院有责任帮助二级甚至社区医院，提高其儿科诊疗能力。
